Onemocnění ledvin
Psi
Stručně o funkci ledvin
Ledviny v těle představují primární metabolické a detoxikační orgány a jejich funkcí je odstranit z těla odpadní produkty metabolismu prostřednictvím moči. Ledviny rovněž regulují rovnováhu tekutin a soli v těle. Jsou důležité pro tvorbu kostí, protože se podílejí na metabolismu vápníku a vitaminu D, a také regulují koncentraci fosforu v těle. Ledviny produkují hormon erytropoetin (EPO) a renin. EPO se podílí na tvorbě červených krvinek a renin se podílí na regulaci krevního tlaku. Ledviny vylučují močovinu a kreatin, koncové produkty metabolismu bílkovin, do moči.
Ledviny představují párový orgán fazolovitého tvaru umístěný v retroperitoneálním prostoru přímo pod sublumbálními svaly. Skládají se z ledvinové kůry, dřeně a ledvinové pánvičky. Ledvinová jednotka funkční filtrace se nazývá nefron, a v každé psí ledvině se jich nachází asi půl milionu (1). Strukturu nefronu můžeme zhruba rozdělit na dvě části: glomerulus a ledvinový kanálek. Glomerulus se skládá ze sítě krevních cév uvnitř glomerulu (Bowmanův váček) a tvoří prvotní moč, takzvaný glomerulární filtrát. Ledvinový kanálek má tři oddíly: v počáteční části jsou látky reabsorbovány, střední část koncentruje moč odstraněním vody z prvotní moči a poslední část transportuje koncentrovanou moč do spojovacího kanálku. Nefrony se obvykle do určité míry v průběhu života zvířete ničí, ale když se destrukce zrychluje do takové míry, že ustanou přibližně dvě třetiny funkce ledvin, objevují se viditelné klinické příznaky onemocnění ledvin. V této fázi mohou být příznaky závažné, i když se chronické onemocnění již vyvíjí po dlouhou dobu.
Onemocnění ledvin u psů
U psů je onemocnění ledvin relativně běžné a vyskytuje se nejčastěji u starších zvířat. K příčinám onemocnění ledvin patří dědičné faktory, otrava, špatná výživa, infekce močových cest a ucpání močových cest, různé typy zánětů a další choroby. U psa je podezření na poškození ledvin, pokud začne pít a močit více než obvykle. Pes může také zvracet nebo být apatický a unavený, avšak větší žízeň a více pití bez zjevného důvodu představují obvykle první známky potíží. Pes s onemocněním ledvin může hubnout nebo se dokonce stát anorektickým. Špatná kvalita srsti může také ukazovat na problémy s ledvinami. Selhání ledvin se často stává chronickým a je celoživotním nevyléčitelným onemocněním.
Akutní renální nedostatečnost
Akutní renální nedostatečnost je rychle se rozvíjející onemocnění ohrožující život, při němž se funkce ledvin zhoršuje v průběhu několika dní nebo dokonce hodin. Akutní renální nedostatečnost zasahuje do acidobazické rovnováhy a rovnováhy tekutin a solí. Odpadní produkty se v těle rychle hromadí v důsledku dramatického poklesu funkce ledvin a tvorby moči. Akutní ledvinová nedostatečnost je závažný stav a přežije ji jen přibližně 50 % psů. Bez léčby je prognóza akutní renální nedostatečnosti špatná, avšak včasný zákrok může výsledek zlepšit. Akutní poškození ledvin může být způsobeno například:
- otravou po požití rozinek a hroznů, hadím uštknutím, automobilovou chladicí kapalinou (etylenglykol)
- léky, jako jsou NSAID, některými léky proti rakovině nebo antibiotiky
- sepsí, šokem oběhového systému, kardiovaskulárním selháním
- při blokování močové soustavy nebo pyelonefritidě (zánětu ledvin)
- úpalem nebo závažnou dehydratací
- akutním zánětem slinivky břišní
Příčinou akutního selhání ledvin může být i lymská borelióza a leptospiróza. Leptospiróza je nemoc způsobená bakterií Leptospira; lymskou boreliózu přenášejí klíšťata.
Akutní poškození ledvin může způsobit fyzické změny ve vzhledu ledvin, které se dají zjistit ultrazvukem. Ultrazvuk lze využít ke zjištění, zda se ledvinová pánvička rozšířila kvůli ucpání močových cest nebo pyelonefritidě, a také může určit přítomnost močových kamenů v horních močových cestách. Lékařské zobrazovací metody však neposkytují prognózu onemocnění.
U akutní renální nedostatečnosti neexistuje žádné specifické léčivo a léčba rovněž závisí na příčině poškození ledvin. Léčba by měla být zahájena rychle a prioritou by měla být adekvátní hydratace a obnova acidobazické rovnováhy v krvi. Veškeré léky, které poškozují ledviny, jako jsou určitá antibiotika, léky proti bolesti a léky proti rakovině, by se měly přestat podávat. Při obstrukcích močových cest je třeba ucpání co nejdříve odstranit a všechny infekce zaléčit antibiotiky. Pokud pacient močí velmi málo (oligurie) nebo vůbec ne (anurie), provádí se hydratace úměrná množství vylučované moči tak, aby pacient nebyl nadměrně hydratovaný. Těžkou nerovnováhu elektrolytů nebo acidobazickou lze léčit různými léky. Při akutním poškození ledvin je někdy také nutná antihypertenzní léčba, protože hypertenze dále urychluje poškození ledvin.
Chronické onemocnění ledvin
Při chronické renální nedostatečnosti dochází k poškozování nefronů obvykle delší dobu. Symptomy chronické renální nedostatečnosti mohou být nejasné, ale zvýšené pití a močení jsou prvními zřejmými příznaky. Může dojít k nevolnosti a zvracení. Úbytek hmotnosti a anorexie jsou spojeny s dráždivým účinkem uremických toxinů na střevní sliznici. Katabolismus proteinů v důsledku anorexie urychluje produkci uremických toxinů, což dále zhoršuje stav psa. Často se vyskytuje vyčerpání a letargie. Klinické příznaky stejně jako biochemické změny v krvi a moči se objevují ve fázi, kdy ledviny fungují s účinností menší než 30 %.
Nedostatečnou funkci lze zjistit ze vzorku krve a moči. Krevní testy často vykazují zvýšené hladiny močoviny a kreatinu, protože schopnost ledvin filtrovat tyto látky do moči je narušena. Vzorek moči také často obsahuje bílkoviny a moč může být zředěná. Chronická renální nedostatečnost může způsobit anémii, protože schopnost ledvin produkovat hormon EPO, který je nezbytný pro tvorbu červených krvinek, je snížena. Anémie způsobuje únavu a slabost.
Kromě transplantace ledvin neexistuje žádná léčba poškozené ledvinové tkáně. Chronické příznaky renální nedostatečnosti lze často zmírnit a konečnou fázi oddálit správnou výživou a léky. Pokud byla psovi diagnostikována ledvinová nedostatečnost, je nutné změnit výživu tak, aby podporovala funkci ledvin a zpomalila postup poškozování ledvinové tkáně. Vzhledem k tomu, že selhání ledvin nelze zcela vyléčit, musí pes doživotně dostávat speciální krmivo. Pes na dietě pro podporu ledvin nesmí dostávat pochoutky nebo jiné krmivo, protože dietní výživa je pro jeho zdraví nezbytná. Podpůrná dieta a péče při ledvinové nedostatečnosti může snížit riziko vzniku dalších komorbidit.
Další onemocnění ledvin
Pokud je postižené zvíře mladý pes nebo štěně, může trpět vrozenou progresivní nefropatií (progressive nephropathy, PNP), tedy stavem, kdy jsou ledviny vrozeně nedostatečně vyvinuté. Při PNP se některé nefrony plně nevyvinou a výsledkem jsou ledviny, které náležitě nefungují například při odstraňování odpadních látek z těla nebo při tvorbě hormonu erytropoetinu. Příznaky a předpokládaná délka života závisejí na tom, nakolik nevyvinuté ledviny jsou. Další stavy související s ledvinami jsou u psů nedostatečně vyvinutá ledvinová kůra, Addisonova nemoc (nedostatečnost nadledvinek), Cushingova choroba (nadprodukce kortizolu v nadledvinkách) a dědičné onemocnění ledvin postihující určitá plemena.
Co vzít v úvahu ve výživě vašeho psa
Bílkoviny
Omezení množství bílkovin je klíčovým aspektem léčebné strategie při onemocnění ledvin. Studie prokázaly, že krmení výživou s omezeným množstvím bílkovin může u psů s CKD prodloužit míru přežití až třikrát ve srovnání s dietami s normálními hladinami proteinů. Mezi hlavní důvody, proč se doporučuje dieta s omezeným obsahem bílkovin, patří snížení dusíkatých odpadních látek a glomerulární proteinurie. Dusíkaté odpadní látky mohou přispívat ke klinickým příznakům spojeným s azotémií a urémií, polyurií, polydipsií a anémií kvůli ulceraci zažívacího traktu a ztrátě krve. Dusíkaté odpadní látky mohou také zkrátit životnost červených krvinek a způsobit dysfunkci krevních destiček. Mnoho zdrojů živočišných bílkovin, jako je kuřecí a hovězí maso, obsahuje velké množství fosforu; protože jsou však psi s renální nedostatečností náchylní k svalové atrofii, je nutné sledovat stav svalů. Zdroje bílkovin pro psa se selháním ledvin by měly být suroviny s co nejmenším obsahem fosforu a středním obsahem bílkovin.
Fosfor
Při nedostatečné funkci ledvin je snížená jejich schopnost odstraňovat fosfor z těla. Pokud se hladiny fosforu v krvi příliš zvýší, může dojít k narušení metabolismu vápníku. Vysoké hladiny fosforu a nízké hladiny vápníku v krvi aktivují příštítná tělíska k produkci parathormonu (PTH), který uvolňuje vápník z kostí do krevního oběhu. Vysoká hladina fosforu je negativním prognostickým faktorem pro přežití psa s onemocněním ledvin, protože urychluje destrukci funkční ledvinové tkáně. U psa s renální nedostatečností by měla být koncentrace fosforu z potravy nízká. Fosfor v potravinách je vázán především na živočišné bílkoviny, takže omezení bílkovin ve stravě vede ke snížení hladiny fosforu. Většího snížení absorpce fosforu lze dosáhnout, když se do stravy přidají látky, které vážou fosfor.
Metabolismus tuků
Chronické selhání ledvin způsobuje poruchy metabolismu tuků. Dietní krmivo by mělo mít vysoký obsah mastných kyselin omega-3, které mohou zpomalit progresi chronického onemocnění ledvin. Studie zjistily, že mastné kyseliny omega-3 mají pozitivní vliv na krevní oběh ledvin a mohou zlepšit ledvinovou filtraci a zároveň snížit vylučování bílkovin do moči (1). Pro psa trpícího onemocněním ledvin jsou tuky důležitým zdrojem energie. Kromě toho by měla mít veterinární krmiva pro psy s onemocněním ledvin vysoký obsah energie, aby se kompenzovala nedostatečná chuť k jídlu.
Vitaminy a stopové prvky
Nadměrné močení může mít za následek ztrátu vitaminů a stopových prvků do moči. Speciální výživa by měla obsahovat dostatek vitaminů a stopových prvků, aby odpovídajícím způsobem kompenzovala takové ztráty. Nadměrné močení může způsobit hypokalémii, ztrátu draslíku v moči, která může vést k vysokému krevnímu tlaku. Každá dieta při onemocnění ledvin musí nahrazovat ztrátu vitamínů a minerálů zvýšeným příjmem.
Probiotika a prebiotika
Téměř polovinu čpavku v těle produkují bakterie fermentací ve střevě. Probiotický E. faecium a prebiotická vláknina podporuje růst prospěšných střevních bakterií s příznivými detoxikačními vlastnostmi, které pomáhají vázat čpavek odpovídající za tvorbu močoviny. Probiotika a prebiotika snižují v krvi psů s chronickým onemocněním ledvin sérové koncentrace uremických toxinů ze střeva. Dalším přínosem probiotik a prebiotik při onemocnění ledvin je zmenšení bakteriální populace produkující čpavek a další toxiny, které ledviny musí odstranit z těla. Snížená reabsorpce čpavku a bakteriálních toxických metabolitů zmenšuje zátěž ledvin.
Veterinární výživa Brit při onemocnění ledvin
Veterinární výživa Brit při onemocnění ledvin je speciální dieta bez obilovin pro psy s ledvinovou nedostatečností. Je také vhodná pro psy s kardiorenálním syndromem, rovněž známým jako souběžná srdeční a ledvinová nedostatečnost. Veterinární výživa Brit při onemocnění ledvin je vhodná pro psy s urátovými nebo cystinovými močovými kameny. Zdrojem bílkovin je u veterinární výživy Brit při onemocnění ledvin vysoce stravitelná vaječná bílkovina. Přirozeně obsahuje méně fosforu než mnoho jiných zdrojů bílkovin a pomáhá omezit množství fosforu v těle. Vaječné bílkoviny pomáhají kontrolovat tvorbu uremických toxinů (např. kreatinu, močoviny) díky nízkému obsahu bílkovin (14 %) a vysokému podílu esenciálních aminokyselin, které hrají důležitou roli při snižování negativních účinků nízkoproteinové stravy, jako je redukce svalové hmoty a celkové zhoršení stavu.
Do veterinární výživy Brit při onemocnění ledvin se přidává chitosan, aby vázal fosfor a snižoval jeho absorpci ve střevech. Složení bez lepku a kuřecího proteinu pomáhá snížit riziko AFR. Kromě toho podporuje lepší složení aminokyselin udržování svalové hmoty a vaječný protein zabraňuje katabolismu svalové hmoty. Vysoký obsah energie a tuku pomáhají udržovat dostačující příjem energie v případě nedostatečné chuti k jídlu. Veterinární výživa Brit při onemocnění ledvin je bohatá jak na rozpustnou, tak na nerozpustnou prebiotickou vlákninu. Optimální koncentrace vlákniny zvyšuje pohyblivost zažívacího traktu, zpomaluje vstřebávání čpavku zpět do krevního řečiště a zmírňuje nevolnost u anorektických psů. Živý probiotický E. faecium podporuje zdravou střevní flóru a pomáhá udržovat integritu střevní stěny. Díky své schopnosti snižovat bakteriální populace tvořící čpavek a využívat močovinu a čpavek k tvorbě bakteriálního proteinu, který se pak z těla vylučuje ve stolici, mohou probiotika a prebiotika zmírnit gastrointestinální symptomy.
Mastné kyseliny omega-3 mají protizánětlivé vlastnosti a mohou zpomalit postup chronického onemocnění ledvin. Mastné kyseliny omega-3 pomáhají podporovat filtrační kapacitu glomerulů. Antioxidanty selen, vitamin E a vitamin C podporují normální funkci imunitního systému.
1) Veterinary Anatomy of Domestic Mammals: Textbook and Colour Atlas, Horst Erich König, Hans-Georg Hans-Georg, H. Bragulla
2) Hu J, Liu Z, Zhang H. Omega-3 fatty acid supplementation as an adjunctive therapy in the treatment of chronic kidney disease: a meta-analysis. Clinics (Sao Paulo). 2017 Jan 1;72(1):58–64. doi: 10.6061/clinics/2017(01)10